Hvad forstår vi ved bearbejdning af tortur- og krigstraumer, og hvilken betydning har verbaliseringen af de traumatiske hændelser for helingsprocessen? Hvilken rolle spiller timing i den forbindelse?

I den ene ende af skalaen er der dem der hævder, at det afgørende for helingsprocessen er, at klienten blev holdt fast på detaljeret rekonstruktion af den/de traumatiske begivenheder som en forudsætning for, at klienten kan lægge traumet bag sig. I Mental Health Care for Tibetan Health Workers, skriver TPO et afsnit om behandling af traumatiserede flygtninge:

Vidnesbyrdmetoden bygger, i en lidt mere nuanceret form, på den samme antagelse, at en detaljeret dokumentation af torturen i form af et vidnesbyrd kunne give klienten selvagtelsen tilbage og i bedste fald bidrage aktivt til modstanden imod det undertrykkende regime.

I den anden ende af skalaen er de terapeuter, der mener, at samtalen om traumet fører til retraumatisering, og at man derfor næsten for enhver pris bør undgå verbalisering om det traumatiske materiale. I stedet bør terapeuten fokusere på klientens ressourcer - og tidligere ressourcer. Indleder klienten selv en fortælling omkring torturen, standses han/hun af frygt for at der kommer til at ske en retraumatisering.

Populært sagt kan man sige, at den første position faktisk løber en risiko for retraumatisering af klienten, idet fortællingen i sig selv kan fremkalde flash backs og dissociative tilstande, som ikke vil forbedre klientens tilstand, men snarere forværre den.

Omvendt kan man sige, at såfremt terapeuten nærmest principielt afstår fra at lytte til de værste grusomheder, risikerer man at klienten overlades til sig selv med sine lidelsesfulde tanker og bliver fasthold i, hvad der er blevet kaldt: "The Conspiracy of Silence" - tavshedens sammensværgelse. Uanset verbalisering eller ej, vil den uendelige plage af tanker omkring traumerne stadig være til stede.

Men hvordan når vi frem til en forståelse af den menneskelige psyke, som gør os i stand til at forstå vores interventioner i et mere videnskabeligt funderet lys?

Undersøgelser har vist, at stress fører til en øget frigivelse af stresshormoner som noradrenalin og f.eks. kortisol, som har en mere vedholdende virkning. I forbindelse med kronisk stress og PTSD vil der være tale om en konstant øget frigivelse af disse stresshormoner, og især glukokortikoiderne, herunder kortisol, menes at have en toksisk virkning på hypocampus. Den toksiske virkning sker i form af hæmning af den neuronale vækst og neurondød og på længere sigt en forminskelse af hypocampus’ volumen. Dette er tilfældet for mennesker med kronisk PTSD.

Brenner fandt således, at Vietnam veteraner med PTSD havde en 8% reduktion i volumen af deres hyppocampus sammenlignet med veteraner som ikke havde PTSD. Stein fandt en 7% reduktion i hypocampus’ volumen hos kvinder med PTSD, som igennem deres barndom havde været udsat for gentagen seksuelt misbrug, og endelig fandt Gurvitz, Shenton og Pitman, at Vietnam veteraner, som havde deltaget i nogle af de mest intense kamphandlinger, og som led af alvorlig PTSD i gennemsnit havde 26% indskrumpning af venstre og 22% af højre hippocampus (van der Kolk). Det viser, at voldsomme traumatiske begivenheder har en selvstændig indvirkning på hjernens struktur og funktioner.

Aktivering af det autonome nervesystem fører endvidere til frigivelse af andre stresshormoner, som direkte påvirker amygdala, der spiller en stor rolle i reguleringen af vores følelser og kropslige fornemmelser. Når hjernen er emotionelt vækket skaber det en længerevarende og evt. kronisk arousaltilstand og reaktivering af de tanker, der relaterer sig til den eller de traumatiske begivenheder.

Hvilken betydning har da denne neurobiologiske viden for vores måde at intervenere terapeutisk på i forhold til svært traumatiserede mennesker som torturoverlevende og andre traumatiserede flygtninge?

Først og fremmest peger det på, at en første målsætning er at holde nervesystemet i ro, dvs. at regulere den fysiske arousal, der er resultatet af at være udsat for traumatiske oplevelser. Adskillige traumeforskere, herunder Judith Herman, Meichenbaum og van der Kolk, beskriver bl.a., at det at have en tryg ramme omkring sit liv, at være udenfor farezonen, at etablere en tryg ramme omkring den terapeutiske situation m.m., er afgørende for at arousal-niveauet kan nedbringes. I denne fase er det ikke hensigtsmæssigt at lade klienten fortælle sin traumehistorie, hvilket med stor sandsynlighed fører til retraumatisering og yderligere arousal af det autonome nervesystem, samt frigivelse af stresshormoner. Samtidig gælder det om at holde nervesystemet tilstrækkeligt aktivt til ikke at blive lammet. Ifølge van der Kolk er det i denne fase vigtigt at hjælpe klienten til at udvikle fantasier om kreative strategier for coping i stedet for at være låst fast i traumespiralen. Er nervesystemet hyperaroused blokeres de synaptiske forbindelser til neocortex, dvs. den del af hjernen, der står for planlægning, abstrakt tænkning, kreativitet m.m.

Undersøgelser har vist, at traumatiske erindringer foregår på et præverbalt niveau, dvs. klienterne erindrer i form af visuelle, taktile, auditive og andre sanselige modaliteter. Derfor er det ifølge van der Kolk heller ikke nogen god idé som udgangspunkt at behandle de traumatiske erindringer som om de tilhører niveauet for normale erindringer, dvs. på et primært verbalt niveau. Der er i langt højere grad brug for metoder, der kan skabe adgang til hukommelsen på et præverbalt niveau.

En af de metoder, som vi i OASIS har fundet interessante at udforske nærmere er Peter Levines såkaldte "Somatic Experiencing®" eller forkortet (SE). Denne metode tager udgangspunkt i klientens kropslige sansninger. Gennem en ressourceorienteret tilgang til kroppen, dvs. gennem somatiske erindringer af positiv karakter, er det muligt at nærme sig den sensoriske erindring om traumet i en pendulerende bevægelse mellem det han kalder den traumatiske hvirvelstrøm og modstrømmen, som fremkaldes via de ressourcefyldte sansninger. Via sanserne forløses immobilitetstilstanden, de cortikale blokeringer og dissociationerne. Tilnærmelsen til de traumatiske erindringer på det sensomotoriske niveau må ske med største forsigtighed. Doseringen må foregå i et tempo, hvor nervesystemet holdes i ro. Under den traumatiske begivenhed foregik alt for hurtigt og for intenst, derfor er det afgørende at nærme sig der traumatiske elementer med kun få indput og i et langsomt tempo udfra devisen: "Slow is fast, little is much".

Andre ikke-verbale behandlingsmetoder, som f.eks. EMDR, har også fundet en kolossal udbredelse, og det er muligt, at der også er meget at lære af denne metode. Det er dog stadig tvivlsomt om denne metode er effektiv over for de stærkt multitraumatiserede klienter, som rehabiliteringscentrene for traumatiserede flygtninge arbejder med.

Selvom meget taler for at anvende ikke-verbale metoder i arbejdet med traumatiserede flygtninge, mener jeg dog stadig, at en verbal bearbejdning af traumerne kan være af stor betydning. Det er fortsat gennem den narrative hukommelse, at følelsen af helhed og integration opstår. At blive forstået, drejer sig lige så meget om at forstå sig selv, og det sker ikke uden integration af de emotionelle, sensoriske og kognitive modaliteter, og det er først i det øjeblik klienten er i stand til at tale om sine traumatiske erfaringer, og blive berørt af dem uden at blive hængende i oplevelsen - og måske endda kunne indkode oplevelsen på en meningsfuld måde i sin livshistorie, at man kan tale om en egentlig bearbejdning i ikke blot en symptomlettelse.